La ventilation mécanique est une technologie qui sauve des vies, mais la décision inévitable de sevrer un patient d’un ventilateur nécessite une combinaison habile de protocoles éprouvés, de technologies fiables et de travail d’équipe entre les médecins et les médecins.
Par Phyllis Hanlon
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Pour les patients incapables de respirer seuls, la ventilation mécanique peut fournir de l’oxygène vital, mais les risques potentiels et les effets indésirables nécessitent une surveillance minutieuse. Pour atteindre l’objectif final de rétablir la pleine fonction respiratoire du patient chaque fois que cela est possible, les hôpitaux mettent au point des protocoles de sevrage plus efficaces et les fabricants créent une technologie de ventilation améliorée qui intègre des capacités d’analyse et d’interopérabilité utiles.
Effets indésirables d’une ventilation prolongée
Les patients sous ventilation à long terme sont régulièrement sédatifs, ce qui affecte souvent le fonctionnement cognitif et prolonge la dépendance à l’égard de l’appareil. Jeffrey Davis, B.S,RRT, ECR, directeur, Services de soins respiratoires et fonction pulmonaire au Ronald Reagan UCLA Medical Center à Los Angeles, ont affirmé que l’industrie a tendance à sursédater les patients. « Cela concerne la gestion du temps. Si nous pouvions passer du temps avec le patient et lui expliquer, le tenir informé de ce qui se passe, nous n’aurions pas besoin de sédation et le patient aurait moins d’anxiété », dit-il.
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Davis a suggéré d’utiliser des médicaments non sédants dans la mesure du possible, ce qui permettrait un sevrage plus précoce. « Personnellement, je ne pense pas que nous extubons le patient assez rapidement. Nous mettons le patient en danger en laissant le tube trop longtemps. Vous devez être agressif avec le patient sur un évent parce qu’il reçoit une anesthésie », a-t-il affirmé. « Une fois que le patient est éveillé et respire, vous devriez le surveiller de près. Soyez proactif. »
Duncan Hite, M.D., président du Département de médecine en soins intensifs de la Cleveland Clinic, a indiqué que, au cours des 10 dernières années, le monde médical a étéconscient de l’utilisation de la sédation lourde et des risques qu’elle comporte. Les effets cognitifs négatifs, les problèmes neurologiques à long terme et même le trouble de stress post-traumatique peuvent être attribués aux médicaments sédatifs.
Mais la question de la sédation n’est pas une solution unique. Par exemple, un patient autrement parfaitement calme dans une vie normale qui est maintenant en soins intensifs serait très probablement encore calme. « Il est préférable de garder ce patient sous une sédation minimale », a déclaré Hite. « Mais un patient qui consomme de l’alcool, des drogues ou qui est anxieux dans une vie normale sera plus un problème en soins intensifs et nécessitera probablement plus de sédation. Il est impossible pour un fournisseur avec un haut niveau de certitude de distinguer s’il y a un manque de réserves respiratoires ou si quelqu’un est tout simplement mal à l’aise », explique Hite.
La mobilité a également une incidence sur l’état de préparation du patient au sevrage. À l’unité de soins intensifs (MICU) de l’UCLA, un solide programme de mobilisation précoce permet d’obtenir de bons résultats, selon Davis. Il a expliquéque le programme favorise l’ambulation précoce, même si les patients sont toujours sous ventilation mécanique. « Il faut beaucoup d’efforts [pour ambuler le patient] avec tout cet équipement. Mais ça fait partie du sevrage, d’essayer de libérer le patient. C’est mieux pour l’esprit et le corps du patient et améliore la récupération », a-t-il dit.
Hite ajoute : « Les patients peuvent également éprouver une faiblesse neuromusculaire à deux niveaux. Si la ventilation mécanique fonctionne bien, les muscles du diaphragme ne feront aucun travail et ils deviennent plus faibles. Lorsqu’un patient est sur un évent mécanique, il devrait être autorisé à faire autant de travail qu’il peut, mesuré par la vitesse à laquelle il respire. Un réglage de la machine de 20 à 25 respirations par minute est raisonnable. »
En outre, de nombreux patients sous ventilation mécanique sont couchés dans le lit. « Tous les muscles sont utilisés beaucoup moins qu’avant leur maladie », a déclaré Hite. « Entre la sédation et l’inactivité, une faiblesse dans les bras et les jambes se produit si le patient est sur leaération pendant quatre à cinq jours. » Il a noté qu’au cours des dix dernières années environ, certains établissements offrent aux patients des évents de physiothérapie malgré le coût de l’embauche de kinésithérapeutes travaillant dans les unités de soins intensifs. « Si vous dépensez plus pour la [thérapie physique] à l’avant, vous dépenserez moins en désintox à l’arrière. »
Même si la technologie des ventilateurs s’est considérablement améliorée, Davis voit des défis pour les cliniciens qui ne comprennent pas la technologie. À titre d’exemple, il a cité la technologie NAVA (Neurally Ajustted Ventilation Assist) de Maquet, qui est basée sur le débit respiratoire neuronal. NAVA capture l’activité électrique du diaphragme et l’envoie au ventilateur, qui fonctionne en synchronisation avec la respiration du patient, a-t-il expliqué. « [Les cliniciens] doivent savoir comment utiliser la technologie de déclenchement sur l’évent NAVA, sinon ils ne l’utiliseront pas. »
Selon Davis, les thérapeutes respiratoires ont une solide base académique, des compétences cliniques pratiques et des appareils spécifiques, afin qu’ils puissent jouer un rôle important dans l’évaluation et le traitement des patients sous ventilateurs. À l’UCLA, les TR ont développé la confiance avec les médecins et collaboré sur le moment et la pertinence du sevrage chez les patients. « Nous évaluons le patient et donnons les paramètres. Le médecin n’a même pas besoin de voir le patient », dit-il.
Protocoles personnalisés
Des
organisations, comme l’American Thoracic Society, ont publié des lignes directrices pour sevrer les patients de la ventilation mécanique. Un certain nombre d’hôpitaux ont adopté ces lignes directrices, tandis que d’autres les ont modifiées ou créées leur propre, propre à la population de patients. Davis a indiqué que l’UCLA suit deux protocoles différents ; l’un est le protocole ARDSNet standard et l’autre, un protocole de sevrage cardio-thoracique rapide, qui est utilisé dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux (USI), et a été élaboré et mis en œuvre en 2010.
Davis a expliqué que lorsqu’un patient est admis, il est placé sous pression contrôléeventilation mécanique, suivie d’une évaluation initiale de base, y compris la radiographie thoracique, l’analyse des gaz sanguins, la capnographie et l’oxymétrie du pouls. Après avoir évalué l’état hémodynamique et l’oxygénation, le personnel infirmier arrête la sédation.
Une fois que le clinicien évalue la force neuromusculaire et la température et que le patient est éveillé et respire, le patient est extubé. « Cela ne nécessite pas l’approbation du médecin », a déclaré M. Davis. « Selon la stabilité du patient, le sevrage peut être effectué avec une surveillance de l’oxymétrie du pouls. Dans certains cas, nous pouvons simplement extuber, en fonction de la capnographie et de l’oxymétrie du pouls. »
Davis tient des rapports sur les évents pour identifier les domaines qui nécessitent des améliorations et servir d’aide à la gestion des risques. « Nous pouvons voir quand quelque chose ne se passe pas comme nous l’avions prévu », a-t-il noté.
Par exemple, lorsqu’un patient s’extube, les circonstances entourant l’extubation sont consignées et évaluées. Davis et son ministère craignaient qu’ils n’atteignent pas lanormes nationales de l’extubation du patient dans les six heures, a récemment recueilli six mois de données. « Mais en regardant les données, avec les exclusions, nous étions bien à l’intérieur de la fourchette de la moyenne nationale », a-t-il déclaré.
Cleveland Clinic utilise des essais de respiration spontanée et manipule les réglages du ventilateur de sorte que le patient fait le travail de respiration, mais est toujours connecté à l’évent, a rapporté Hite. « Si le patient peut respirer pendant une minute, alors nous faisons un essai plus soutenu, peut-être deux heures, puis l’arrêt de la ventilation mécanique est envisagé », at-il dit.
« Un patient qui ne peut faire que quelques minutes peut ne pas être prêt pour l’arrêt », a poursuivi Hite. « Ils peuvent avoir une certaine capacité, mais pas assez d’endurance. Le processus dépend fortement de l’évaluation du patient et du renvoi des résultats à l’essai respiratoire spontané. Cette approche n’est pas nouvelle pour la Clinique de Cleveland. C’est une approche du sevrage qui a été lentement affinée, disponible et recommandéedepuis plus de dix ans. Chaque hôpital a son propre seuil pour les TBS. »
Technologie de ventilation améliorée
Au cours des cinq à dix dernières années, la communauté scientifique a fait de grands progrès dans la compréhension des relations de cause à effet entre les maladies pulmonaires et la ventilation artificielle, selon Edwin Coombs, MA, RRT-NPS, ACCS, FAARC, directeur du marketing, Soins intensifs et soins néonatals Amérique du Nord, Draeger Medical Inc. « La technologie a suivi ces conceptions des options thérapeutiques afin de prévenir ou de limiter les complications associées à la ventilation mécanique. En outre, les améliorations apportées à la sécurité et au flux de travail ont amélioré l’environnement des unités de soins intensifs.
« Chez Draeger, notre objectif est de développer une technologie qui maximise les résultats des patients tout en réduisant la complexité et les coûts grâce à des technologies éprouvées », a déclaré M. Coombs. « Le ventilateur Evita Infinity V500 fournit un ensemble complet d’outils thérapeutiques pour traiter les variationsdans la pratique clinique et favorise l’amélioration du flux de travail dans le cadre duquel un seul appareil peut répondre aux défis cliniques liés à la plupart des besoins de ventilation des patients. »
Cet appareil dispose d’une variété d’outils pour prendre en charge le sevrage, dont l’un est le programme SmartCare/PS. « Cette fonction évaluera continuellement l’état de préparation du patient au sevrage et apportera automatiquement les changements appropriés en fonction des contrôles de rétroaction de la fréquence respiratoire, du volume des marées et de l’ETCO2 », a déclaré M. Coombs, ajoutant que les études montrent une diminution significative du temps de ventilation lors de l’utilisation de SmartCare/PS.1
La mise en œuvre croissante des systèmes de dossiers médicaux électroniques contribue également à faire progresser la technologie et peut prévenir les erreurs humaines en matière de transcription de données, selon Coombs.
« La disponibilité à distance des données sur les ventilateurs permet aux cliniciens d’avoir accès aux outils nécessaires pour prendre des décisions, même lorsqu’ils ne sont pas au chevet. Le dépannage et l’interprétation des données qui peuvent être partagées au-delà duau chevet peut favoriser une meilleure prise de décision et mener à un plan de soins plus progressif pour faire progresser le sevrage, intervenir en cas d’urgence et améliorer la communication globale entre les aidants naturels », a-t-il déclaré.
En outre, au cours de la dernière décennie, l’ajout du contrôle par microprocesseur, des techniques de surveillance améliorées et des caractéristiques de sécurité représentent de grands progrès dans la technologie des ventilateurs, a affirmé Tom George, directeur du marketing clinique chez CareFusion.
« Les appareils sont plus sensibles à l’interaction avec le patient. L’évent est bon pour savoir ce que fait le patient et quand s’ajuster », a déclaré George. Les ventilateurs d’aujourd’hui capturent et conservent également d’importantes données cliniques sur les patients qui peuvent être utilisées à des fins de suivi et de tendance.
Bien que ces ventilateurs soient livrés avec des paramètres prédéfinis, ils peuvent également être personnalisés selon les besoins, a ajouté Natasha Barany, responsable produit des ventilateurs AVEA de CareFusion. Caractéristiques intégrées qui mesurent la pression d’inspiration négative et le CO2 volumétriqueévaluer automatiquement l’état du patient sur une base continue, fournissant au clinicien des renseignements importants sur l’état de préparation au sevrage. Le ventilateur AVEA dispose d’un outil de mesure différentielle de pression oesophagienne qui examine les paramètres avancés pour déterminer pourquoi un patient sevre et un autre ne le fait pas.
Les patients échouent aux essais de sevrage pour diverses raisons, notamment l’instabilité cardiaque et les niveaux élevés de sédation, en particulier chez les patients chirurgicaux. Mais parfois, la disponibilité des cliniciens affecte le début d’un essai de sevrage. Par exemple, une infirmière pourrait arrêter la sédation en prévision du sevrage, mais il se peut qu’un thérapeute ne soit pas facilement disponible pour commencer l’essai. Au moment où un clinicien est prêt à commencer le processus, le patient peut être devenu agité et anxieux.
La connaissance, c’est le pouvoir
Le
portail de connaissances de CareFusion, un outil d’aide à la décision, peut aider à résoudre ce type de situation en fournissant au clinicien des analyses de sevrage et de sédation pourfaciliter de meilleurs soins aux patients. L’application logicielle examine le protocole informatisé ; lorsque la sédation a été effilée et que le patient atteint un marqueur spécifié, le Portail de connaissances informe le clinicien que le patient est prêt à commencer un essai de respiration spontanée (TBS). George a indiqué que cette application fonctionne avec les ventilateurs AVEA et ReVel ; les cliniciens peuvent accéder aux données et aux analyses des patients à partir de n’importe quel appareil Web.
Barany a expliqué que les indicateurs et indicateurs critiques retenus par le Portail de connaissances pourraient aider les hôpitaux à suivre les tendances et à créer des protocoles efficaces d’événements associés aux ventilatoraux (VAE).
« L’examen des données est bon pour établir des politiques. Vous pouvez voir quels patients font le mieux », dit-elle. Elle a indiqué que les hôpitaux qui achètent des produits CareFusion ont accès au Portail des connaissances dans le cadre de la trousse. « C’est lié au système d’information de l’hôpital. Ils ont toujours accès à leurs données. C’est une nouvelle façon de regarderet de les utiliser au mieux », dit-elle.
Knowledge Portal fournit des données mensuellement et peut comparer les données au mois précédent et reconnaître les changements, ce qui permet d’économiser du temps et de l’argent à l’hôpital. Par exemple, dans le passé, les données sur la durée moyenne du séjour du ventilateur devaient être recueillies manuellement. « Quelqu’un devait aller au chevet et suivre l’information. De nos jours, les hôpitaux cherchent à économiser de l’argent et de la main-d’oeuvre », a déclaré George.
La
pompe Alaris de CareFusion travaille également en collaboration avec le ventilateur pour évaluer les niveaux de sédation, a déclaré George. « En réduisant la variabilité clinique, vous pouvez obtenir des protocoles normalisés qui sont plus efficaces et qui donnent des résultats prometteurs. »
Selon George, l’industrie a connu une tendance à la ventilation non invasive (VNI) au cours des cinq dernières années. « Ceci est considéré comme une branche du protocole de sevrage », a-t-il dit. Prenons le cas d’un patient atteint d’une maladie pulmonaire obstructive chronique ; il pourrait échouer SBT,mais serait un candidat approprié pour NIV masqué.
Bien que ces outils automatisés aient amélioré les soins aux patients, l’observation clinique demeure essentielle pour amorcer tout processus de sevrage. « Le patient doit avoir une certaine résolution dans le processus qui l’a amené à l’hôpital en premier lieu », a déclaré George. La surveillance des médecins et/ou des thérapeutes, ainsi que la technologie améliorée des évent, peuvent aider à prendre cette décision.
Approche d’équipe
Le sevrage réussi prend une approche d’équipe, selon George de CareFusion. Bien que le thérapeute respiratoire puisse amorcer le protocole, les infirmières, les médecins, les nutritionnistes, les physiothérapeutes et d’autres cliniciens devraient participer au processus.
« Toutes les parties doivent s’entendre, en utilisant des pratiques fondées sur des données probantes, sur la nécessité d’établir des protocoles. Tout le monde devrait y adhérer et s’en tenir aux protocoles », a-t-il déclaré, en réitérant l’importance d’une bonne évaluation clinique.
Une fois les protocoles établis, ils doiventfaire l’objet d’un examen périodique. « Lorsque nous élaborons un protocole, nous lui donnons un an, en l’absence de toute information nouvelle et importante, et nous comparons à des hôpitaux de taille et d’acuité similaires », a déclaré George. « Nous examinons la documentation et comblons constamment les lacunes concernant la sédation, les stratégies de protection pulmonaire et d’autres mesures. »
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Phyllis Hanlon contribue à la RT. Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec RTmagazine@allied360.com.
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Référence
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Burns K, Mead M et coll. AJRCCM. « Ssevrer plus tôt et automatiquement avec les nouvelles technologies — un essai contrôlé randomisé pilote multicentrique. » Mars 2013,1-45.